Exercise intolerance in post embolic pulmonary hypertension
Réponses physiologiques à l'effort dans l'hypertension artérielle pulmonaire post embolique
Résumé
Thromboembolic pulmonary hypertension (HTP-TEC) is the 4th group of the classification of pulmonary hypertension. It is the result of incomplete resorption of pulmonary emboli, which remains attached to the vascular wall with formation of narrowing and obstructions in the vessels leading to increased vascular resistance and right heart failure. Subsequently, there is remodeling of the precapillary vessels associated with high levels of flow and pressure in the non-occluded lung regions, similar to pulmonary arterial hypertension. This pulmonary vascular involvement is at the origin of the circulatory and ventilatory attacks, thus leading to progressive dyspnea, main symptom of this pathology with an exercise limitation. Three therapeutic possibilities are available in the HTP-TEC, according to the level of the obstructions: 1) the surgical treatment, treatment of reference of the lesions of the main arteries, lobar and segmental; 2) drug treatment; 3) angioplasty of the pulmonary arteries; these last two possibilities concern inoperable patients. Pulmonary angioplasty is a new method of treating HTP-TEC inoperable or persistent after surgery. This technique is classified in recommendation IIB in the latest recommendations of pulmonary hypertension for inoperable patients. It is carried out using a guide catheter in the same way as a coronary or vascular angioplasty to improve or restore the flow in the occluded territory. Expert centers have added this technique to their therapeutic strategy, but studies are needed to evaluate long-term effects. In France, only two centers carry out this procedure: the Marie Lannelongue center in Paris and the CHU Grenoble Alpes. Studies have shown after angioplasty an improvement in hemodynamic parameters, quality of life and exercise abilities. However, no study to date can understand the physiological mechanisms of effort to explain these improvements after a pulmonary artery angioplasty procedure. The perspectives of this work are to explain the effects of angioplasty on the physiological responses to effort of patients with HTP-TEC and probably better define the good candidates for this minimally invasive therapy that could involve more than 200 patients in France every year.
L'hypertension pulmonaire thromboembolique (HTP-TEC) constitue le 4ème groupe de la classification des hypertensions pulmonaires. Elle est la conséquence de la résorption incomplète d'embols pulmonaires, qui restent attachés à la paroi vasculaire avec formation de rétrécissements et d'obstructions au niveau des vaisseaux conduisant à une augmentation des résistances vasculaires et une défaillance cardiaque droite. Par la suite, il apparait un remodelage des vaisseaux précapillaires associé à des hauts niveaux de débit et de pression dans les régions pulmonaires non occluses, similaire à l'hypertension artérielle pulmonaire. Cette atteinte vasculaire pulmonaire est à l'origine des atteintes circulatoires et ventilatoires, entrainant ainsi une dyspnée progressive, symptôme principal de cette pathologie avec une limitation à l'effort. Trois possibilités thérapeutiques sont disponibles dans l'HTP-TEC, selon le niveau des obstructions : 1) le traitement chirurgical, traitement de référence des lésions des artères principales, lobaires et segmentaires ; 2) un traitement médicamenteux ; 3) l'angioplastie des artères pulmonaires ; ces 2 dernières possibilités concernent les patients inopérables. L'angioplastie pulmonaire est une nouvelle méthode de traitement des HTP-TEC inopérables ou persistantes après chirurgie. Cette technique est classée en recommandation IIB dans les dernières recommandations de l'hypertension pulmonaire pour les patients inopérables. Elle est réalisée à l'aide d'un cathéter guide selon les mêmes modalités qu'une angioplastie coronaire ou vasculaire permettant l'amélioration ou le rétablissement du flux dans le territoire occlus. Les centres experts ont ajouté cette technique à leur stratégie thérapeutique mais des études sont nécessaires pour évaluer les effets à long terme. En France, 2 centres seuls réalisent cette procédure: le centre Marie Lannelongue à Paris et le CHU Grenoble Alpes. Des études ont montré après angioplastie une amélioration des paramètres hémodynamiques, de la qualité de vie et des capacités à l'exercice. Cependant, aucune étude à ce jour ne permet de comprendre les mécanismes physiologiques à l'effort permettant d'expliquer ces améliorations après une procédure d'angioplastie des artères pulmonaires. Les perspectives de ce travail sont d'expliquer les effets de l'angioplastie sur les réponses physiologiques à l'effort des patients atteints d'HTP-TEC et probablement mieux définir les bon candidats à cette thérapeutique mini-invasive qui pourrait concerner plus de 200 patients en France chaque année.